IVF NEWS

Αιμόσταση

Ακόμη και μικρή αιμορραγία σε έναν περιορισμένο χώρο ζωτικής σημασίας (όπως ο τράχηλος) μπορεί να προκαλέσει σοβαρά προβλήματα, όπως απόφραξη του αεραγωγού. Επιπλέον, η αιμορραγία δυσχεραίνει την αναγνώριση σημαντικών ανατομικών στοιχείων στην διάρκεια της θυρεοειδεκτομής, όπως είναι οι παραθυρεοειδείς αδένες και τα λαρυγγικά νεύρα (άνω και κάτω), πράγμα που αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.

Η προσεκτική χειρουργική τεχνική, με πολύ λεπτούς χειρισμούς και με ‘σεβασμό στους ιστούς’ είναι η βασική προϋπόθεση για την πρόληψη της αιμορραγίας. Χρήσιμα εν προκειμένω βοηθήματα είναι οι σύγχρονες συσκευές αιμόστασης με πηγή ενέργειας (Ligasure και Ultracision) και οι τοπικοί αιμοστατικοί παράγοντες (π.χ. οξειδωμένη κυτταρίνη [Surgicel]. Οι σύγχρονες συσκευές αιμόστασης είναι εξαιρετικά χρήσιμες σε ‘δύσκολα’ περιστατικά, όπως για παράδειγμα σε βαθιά καταδυόμενες (στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο) βρογχοκήλες, όπου ο ασφαλής έλεγχος των αγγείων μπορεί να είναι δυσχερής και τυχόν αιμορραγία μπορεί να είναι δύσκολο να ελεγχθεί (1).

Εικόνα 1. Απολίνωση θυρεοειδικών αγγείων με Ligasure

Αναγνώριση παραθυρεοειδών

Ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς, στις περισσότερες περιπτώσεις, μπορεί να αναγνωρίσει τους παραθυρεοειδείς αδένες οπτικά και να τους διατηρήσει (εφόσον δεν παρουσιάζουν παθολογική εικόνα) στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές για τη διευκόλυνση της αναγνώρισής τους, όπως:

• Χρήση ραδιοϊσοτόπου και ανιχνευτή ακτινοβολίας Geiger-Muller
• Έγχυση διαφόρων ουσιών για τη σήμανση των παραθυρεοειδών
• Τεχνική αυτοφθορισμού. Είναι η πλέον απλή στην εφαρμογή της.

Η χρήση των τεχνικών αυτών (κυρίως του αυτοφθορισμού) στην πράξη θα μπορούσε να έχει θέση σε περιπτώσεις όπου αναμένονται δυσκολίες στην αναγνώριση των παραθυρεοειδών, όπως π.χ. σε πολλαπλές επανεπεμβάσεις στον τράχηλο (2).

Εικόνα 2. Αναγνώριση παραθυρεοειδών με την τεχνική του αυτοφθορισμού

Διατήρηση φωνητικής λειτουργίας

Οι διαταραχές της φωνής είναι μία από τις πλέον επίφοβες επιπλοκές μετά από επεμβάσεις θυρεοειδούς. Οφείλονται σε βλάβη των λαρυγγικών νεύρων (άνω και κάτω, δεξιά και αριστερά) που νευρώνουν τις φωνητικές χορδές. Η βλάβη αυτή είναι συνηθέστατα αποτέλεσμα έλξης (τάσης) επί του νεύρου και σπανιότερα αποτέλεσμα θερμικής βλάβης ή βλάβης από σύλληψη του νεύρου σε λαβίδα ή διατομής αυτού.

Για το λόγο αυτό, η διατήρηση της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας των λαρυγγικών νεύρων στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής έχει μεγάλη σημασία. Η καθιερωμένη τακτική εν προκειμένω είναι η οπτική αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων που προτείνεται σαν «gold standard» από την ΑΤΑ (American Thyroid Association). Υπάρχει εντούτοις σήμερα διαθέσιμη η τεχνολογία με την οποία μπορεί να διευκολυνθεί η αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων, που είναι γνωστή ως «νευροπαρακολούθηση» (3).

Υπάρχουν δύο βασικές επιλογές νευροπαρακολούθησης.

• Η πρώτη χαρακτηρίζεται ως «διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση». Στην τεχνική αυτή χρησιμοποιείται ο νευροδιεγέρτης (μία μεταλλική ‘ακίδα’) που μόλις έρθει σε επαφή με το λαρυγγικό νεύρο γίνεται αντιληπτό ένα χαρακτηριστικό σήμα (ακουστικό και οπτικό [σε monitor]).
• H δεύτερη περιγράφεται ως «συνεχής νευροπαρακολούθηση». Στην τεχνική αυτή τοποθετείται ένα ειδικά σχεδιασμένο ηλεκτρόδιο στο πνευμονογαστρικό νεύρο (που βρίσκεται μεταξύ κοινής καρωτίδας αρτηρίας και έσω σφαγίτιδας, στο αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου). Κάθε φορά που επηρεάζεται η λειτουργία του λαρυγγικού νεύρου (όπως για παράδειγμα λόγω υπερβολικής άσκησης τάσης [έλξης] στη διάρκεια της επέμβασης) ο χειρουργός ειδοποιείται με οπτικό (σε monitor) και ηχητικό σήμα. Οι χειρισμοί που προκαλούν την διαταραχή αυτή διακόπτονται, προλαμβάνοντας έτσι την εξέλιξη της βλάβης του νεύρου. Η επέμβαση συνεχίζεται παρακολουθώντας και έχοντας πλήρη έλεγχο της λειτουργίας του νεύρου, σε πραγματικό χρόνο (real-time) όσο διαρκεί η επέμβαση. Αυτή είναι και η σημαντική διαφορά της συνεχούς από την διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση, η οποία θεωρητικά μπορεί να προστατεύσει μεν το λαρυγγικό νεύρο από ανατομική βλάβη (π.χ. διατομή), όχι όμως και από διαταραχή της λειτουργίας του (λειτουργική βλάβη).

Η συνεχής νευροπαρακολούθηση έχει απόλυτη ένδειξη σε επαγγελματίες φωνής που πρόκειται να υποβληθούν σε επέμβαση θυρεοειδούς (π.χ. τραγουδιστές, δημοσιογράφους, πολιτικούς, τενόρους κλπ.). Το μειονέκτημά της είναι ότι χρειάζονται περισσότεροι χειρισμοί στη διάρκεια της επέμβασης για την αναγνώριση και παρασκευή των πνευμονογαστρικών νεύρων (δεξιά και αριστερά) προκειμένου να τοποθετηθεί επί αυτών το ειδικό ηλεκτρόδιο.

Εντούτοις, και ειδικά όσον αφορά την διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση, και παρά την ‘προώθησή’ της από την ιατρική βιομηχανία, υπάρχουν κάποια ερωτηματικά που παραμένουν στην πράξη. Υπάρχουν πράγματι μελέτες από ανεξάρτητους με την ιατρική βιομηχανία φορείς (νοσοκομεία, πανεπιστήμια κλπ.) όπου η συχνότητα βλάβης των λαρυγγικών νεύρων δεν διαφέρει στατιστικά σημαντικά σε σύγκριση με την οπτική αναγνώριση των νεύρων, εφόσον αυτή γίνεται από έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς (3). Για το λόγο αυτό η οπτική αναγνώριση προτείνεται σαν «gold standard» από την ΑΤΑ (βλ. παραπάνω).

Ιδιαίτερη ένδειξη της νευροπαρακολούθησης είναι οι επανεπεμβάσεις στον τράχηλο, όπου η αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων μπορεί να είναι δυσχερής λόγω της αναμενόμενης παρουσίας ουλώδους ιστού.

Εικόνα 3. Διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση στη διάρκεια θυρεοειδεκτομής (σχηματική αναπαράσταση)

Θυρεοειδεκτομή με προσπέλαση “από απόσταση» (remote access thyroidectomy)

Κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές στις οποίες η προσπέλαση στον θυρεοειδή γίνεται μέσω απομακρυσμένων θέσεων σε σχέση με τον αδένα (όπως π.χ. προσπέλαση μέσω της μασχάλης, μέσω της στοματικής κοιλότητας κλπ.). Οι τεχνικές αυτές προτείνονται κυρίως για την βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος. Συχνά περιγράφονται ως «ελάχιστα επεμβατικές» ή ενδοσκοπικές ή και ρομποτικές ή ως ελάχιστα επεμβατικές ή τεχνικές θυρεοειδεκτομής με προσπέλαση από απόσταση (remote access thyroidectomy) (4).

Παρά ταύτα η έκταση των χειρισμών για την προσπέλαση στον θυρεοειδή αδένα είναι συχνά μεγαλύτερη σε σύγκριση με την τυποποιημένη τεχνική. Υπάρχουν επίσης περιορισμοί όσον αφορά το είδος της πάθησης του θυρεοειδούς (π.χ. μέγεθος του αδένα, μέγεθος όζου, κατάδυση του αδένα στο μεσοθωράκιο, λεμφαδενικές μεταστάσεις σε καρκίνο θυρεοειδούς κλπ.). Οι προσπελάσεις αυτές συνοδεύονται από σημαντική παράταση του χειρουργικού χρόνου και από αύξηση του κόστους νοσηλείας, ενώ ερωτηματικά εγείρονται συχνά όσον αφορά την αρτιότητα της θυρεοειδεκτομής (δηλαδή το πόσο σωστή είναι η έκταση της θυρεοειδεκτομής).

Επιπλέον σήμερα, στις περισσότερες περιπτώσεις, και σε αντίθεση με το παρελθόν, ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς μπορεί να αφαιρέσει τον θυρεοειδή μέσω πολύ μικρής τομής, η σύγκλειση της οποίας γίνεται πάντα με πλαστική συρραφή, βελτιστοποιώντας το αισθητικό αποτέλεσμα, ώστε μετά από λίγο καιρό η ουλή να είναι ανεπαίσθητη.

Μία άλλη τεχνική που έχει προταθεί είναι με τη χρήση video (MIVAT), σε μία προσπάθεια να μειωθεί η έκταση της τομής. H τομή που γίνεται στις περιπτώσεις αυτές είναι έως 30 mm. Εντούτοις, η θυρεοειδεκτομή μπορεί να γίνει με ασφάλεια μέσω μιας τέτοιας τομής (εφόσον το είδος της πάθησης του θυρεοειδούς το επιτρέπει) και με την ελάχιστα επεμβατική μη ενδοσκοπική τεχνική.

Οι τεχνικές αυτές στην πράξη απέτυχαν να υιοθετηθούν ευρέως για τους λόγους που αναφέρθηκαν παραπάνω. Σήμερα, ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς μπορεί να εκτελέσει την αφαίρεση του θυρεοειδούς με ασφάλεια μέσω μιας πολύ μικρής τομής (ανάλογα βεβαίως και με το είδος της πάθησης του θυρεοειδούς), επιτυγχάνοντας παράλληλα άριστο αισθητικό αποτέλεσμα και μία πρακτικά ‘αόρατη’ ουλή με τις σύγχρονες τεχνικές σύγκλεισης.

Εικόνα 4. Θυρεοειδεκτομή, προσπέλαση μέσω της μασχάλης (ενδοσκοπική)

Γενετικά καθοδηγούμενη προφυλακτική θυρεοειδεκτομή

Το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς είναι μία σπανιότερη μορφή καρκίνου σε σχέση με το θηλώδες / θυλακιώδες καρκίνωμα, έχει όμως περισσότερο επιθετική βιολογική συμπεριφορά. Στο 75 % των ασθενών με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς υπάρχει γενετική βάση και εμφανίζεται στα πλαίσια του συνδρόμου ΜΕΝ 2).

Σήμερα είναι γνωστές οι μεταλλάξεις που ευθύνονται για την εμφάνιση του συνδρόμου. Όταν ανακαλυφθούν οι μεταλλάξεις αυτές (στο γονίδιο RET) τότε έχει θέση η λεγόμενη προφυλακτική θυρεοειδεκτομή. Με τον όρο αυτό εννοούμε την αφαίρεση του θυρεοειδούς πριν αναπτυχθεί το μυελοειδές καρκίνωμα. Ο κίνδυνος και ο χρόνος ανάπτυξης του μυελοειδούς καρκινώματος ποικίλλει ανάλογα με το είδος της μετάλλαξης (ανάλογα με τα κωδικόνια [codons]) στα οποία εντοπίζονται οι μεταλλάξεις του RET). Για το λόγο αυτό σήμερα υπάρχουν σαφείς οδηγίες όσον αφορά το πότε θα πρέπει να γίνει η προφυλακτική θυρεοειδεκτομή, ανάλογα με την ειδική μετάλλαξη που διαπιστώνεται στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή. Για παράδειγμα, αν ανιχνευθούν κληρονομούμενες (γαμετικές) μεταλλάξεις στα κωδικόνια (κωδίκια, codon) 634 ή 883 τότε η προφυλακτική θυρεοειδεκτομή θα πρέπει να γίνει σε ηλικία έως 5 ετών. Αν όμως η κληρονομούμενη (γαμετική) μετάλλαξη εντοπίζεται στο κωδικόνιο (κωδίκιο, codon) 918 τότε η ολική θυρεοειδεκτομή (με προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου) θα πρέπει να γίνεται στο πρώτο έτος της ζωής.

Η τακτική αυτή – όπου η επέμβαση επιλέγεται με βάση τα αποτελέσματα του γενετικού ελέγχου – αποτελεί μία από τις πλέον εντυπωσιακές εξελίξεις στη χειρουργική και περιγράφεται ως γενετικά καθοδηγούμενη θυρεοειδεκτομή (genetically guided thyroidectomy) (5).

Μοριακός έλεγχος

Μία συχνή ένδειξη θυρεοειδεκτομής είναι η διάγνωση ή η υποψία καρκίνου θυρεοειδούς. Συχνά εντούτοις τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού που λαμβάνεται δημιουργούν ερωτηματικά όσον αφορά την ακριβή φύση του όζου, με πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα την παρουσία «ατυπίας». Η παρουσία ατυπίας στο σύστημα ταξινόμησης Bethesda περιγράφεται σαν κατηγορία ΙΙΙ (Bethesda III). Στις περιπτώσεις αυτές λαμβάνονται υπόψη και άλλες παράμετροι, όπως για παράδειγμα οι υπερηχογραφικοί χαρακτήρες του όζου, το οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς, το ιστορικό έκθεσης σε ακτινοβολία του τραχήλου κλπ (6). Πρόσφατα έχει προταθεί ο μοριακός έλεγχος του υλικού που λαμβάνεται από έναν όζο θυρεοειδούς με παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) σε μία προσπάθεια να ταξινομηθούν με μεγαλύτερη ακρίβεια και να αναγνωριστούν οι όζοι εκείνοι που θα πρέπει να αντιμετωπισθούν χειρουργικά (7) . Η τακτική αυτή είναι χρήσιμη στο να αποφύγουν κάποιοι ασθενείς μία χειρουργική επέμβαση που δεν χρειάζεται. Παραμένουν εντούτοις ερωτηματικά όσον αφορά την αξιοπιστία της τακτικής αυτής για την επιλογή των ασθενών, ενώ δεν θα πρέπει να παραβλέπεται και το αυξημένο κόστος του μοριακού ελέγχου.

Εικόνα 5. Μοριακός έλεγχος και όζοι θυρεοειδούς

Ευχαριστούμε θερμά για τις επιστημονικές πληροφορίες τον Χειρουργό Ενδοκρινών Αδένων (Θυρεοειδούς-Παραθυρεοειδών), κ. Γιώργο Σακοράφα, ΜD, PhD.

Ο κος Σακοράφας είναι Επ. Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. Υπηρέτησε επί 5.5 έτη στην 4η Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών (νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟ) και στη συνέχεια υπηρέτησε επί 5ετία ως Συντονιστής Διευθυντής της Χειρουργικής Κλινικής στο Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών «ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ».

Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα:https://gsakorafas.gr/