IVF NEWS

Τα συμπτώματα που δυστυχώς πολλοί γιατροί υποεκτιμούν:

Τα συμπτώματα του καρκίνου του παγκρέατος εξαρτώνται άμεσα από το σημείο όπου ο καρκίνος εντοπίζεται στο πάγκρεας, όπως είναι η κεφαλή, το σώμα, ή η ουρά. Ας τα δούμε αναλυτικά:

Ίκτερος

Ο ίκτερος, δηλαδή το «κιτρίνισμα» του δέρματος και του λευκού βολβού των ματιών, συμβαίνει όταν ο καρκίνος του παγκρέατος βρίσκεται στην κεφαλή του παγκρέατος. Ο ίκτερος οφείλεται στην απόφραξη του χοληδόχου πόρου που μεταφέρει τη χολή προς το έντερο. Έτσι, η χολή παλινδρομεί προς το ήπαρ, μπαίνει στο αίμα και δίνει το χαρακτηριστικό κίτρινο χρώμα στο βολβό. Συχνά, ο ίκτερος συνοδεύεται και από έντονο κνησμό («φαγούρα»). Ο ίκτερος είναι ένα κραυγαλέο σύμπτωμα, προκαλεί πολύ έντονη ανησυχία στον ασθενή και έτσι απευθύνεται γρήγορα σε γιατρό, συνηθέστερα στον οικογενειακό του γιατρό. Στο σημείο αυτό, πρέπει να τονίσουμε ότι οι περισσότεροι γιατροί συστήνουν πολλές και χρονοβόρες εξετάσεις σκεπτόμενοι ότι ο ίκτερος μπορεί να οφείλεται σε ηπατίτιδα ή σε χολολιθίαση. Αυτό οδηγεί σε απώλεια χρόνου και επιδείνωση του καρκίνου του παγκρέατος. Είναι κρισιμότατο να γίνει πολύ κατανοητό, τόσο από τους γενικούς γιατρούς και παθολόγους, όσο και από τον πληθυσμό, ότι όταν εμφανιστεί ίκτερος, το πρώτο και κρισιμότερο μέλημα είναι να αποκλειστεί ο καρκίνος του παγκρέατος και μετά να υπάρχει η άνεση να γίνει διερεύνηση για όλα τα υπόλοιπα πιθανά αίτια.

Οσφυαλγία ή πόνος στην κοιλιά

Η οσφυαλγία ή ο πόνος στην κοιλιά. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται όταν ο καρκίνος του παγκρέατος βρίσκεται στο σώμα ή στην ουρά του παγκρέατος, διότι στο σημείο αυτό ο καρκίνος επεκτείνεται προς τα πίσω και προσβάλλει τα νεύρα δίπλα στη σπονδυλική στήλη. Ο πόνος αυτός είναι συχνά πολύ έντονος, ή και αφόρητος και ο ασθενής χρειάζεται πολύ ισχυρά παυσίπονα. Εδώ πρέπει να τονίσουμε ιδιαίτερα ότι το σύμπτωμα αυτό πάρα πολύ συχνά δεν αξιολογείται σωστά ούτε από τους ασθενείς, ούτε και από πολλούς γιατρούς. Αυτό συμβαίνει διότι η οσφυαλγία (ο πόνος στη μέση) είναι πάρα πολύ συχνός και οφείλεται συνήθως σε μυοσκελετικούς λόγους. Γι’ αυτό και αντιμετωπίζεται ως τέτοιος.

Όμως, εάν η οσφυαλγία δεν βελτιώνεται μετά από την αρχική θεραπεία ενός τάχα «μυοσκελετικού προβλήματος», πρέπει αμέσως να ερευνούμε για άλλα αίτια. Είναι πραγματικά θλιβερό να έρχονται ασθενείς με προχωρημένο πλέον καρκίνο του παγκρέατος και να λένε ότι είχαν οσφυαλγία για πολλούς μήνες και έπαιρναν φάρμακα «για τη μέση τους» χωρίς φυσικά κανένα αποτέλεσμα, ενώ ο καρκίνος επεκτεινόταν και χειροτέρευε. Πολύ συχνά, επίσης, ο πόνος στο επάνω μέρος της κοιλιάς αποδίδεται σε γαστρίτιδα, σπαστική κολίτιδα, δυσπεψία, κτλ. και δεν αξιολογείται ως σύμπτωμα πιθανού καρκίνου του παγκρέατος, οδηγώντας πάλι σε σημαντικότατη απώλεια χρόνου και επιδείνωση της νόσου. Τόσο η ακριβής αξιολόγηση της οσφυαλγίας που επιμένει, του πόνου στην κοιλιά, όσο και του ίκτερου, απαιτούν την ειδική εμπειρία πραγματικά έμπειρου χειρουργού παγκρέατος ή ογκολογικού χειρουργού, ώστε χωρίς καμία περαιτέρω καθυστέρηση να προβεί στην ειδική εξέταση που όχι μόνο βάζει τη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος, αλλά και εξακριβώνει το στάδιό του.

Απώλεια βάρους, ανορεξία, αδυναμία, κατάθλιψη

Τα συμπτώματα αυτά, εμφανίζονται συνήθως σε αρκετά προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος και οφείλονται σε ουσίες που εκκρίνει ο καρκίνος και οι οποίες προξενούν απώλεια μυϊκής μάζας (αδυνάτισμα) βλάπτοντας τον οργανισμό με πολλούς τρόπους και οδηγώντας σε σταθερή, γρήγορη και γενικευμένη φθορά.

Σακχαρώδης διαβήτης

Αυτό είναι ίσως το πρωιμότερο σύμπτωμα καρκίνου του παγκρέατος και οφείλεται σε μία πρωτεΐνη που εκκρίνει ο καρκίνος και η οποία δεν επιτρέπει στη φυσιολογική ινσουλίνη να δράσει, αυξάνοντας έτσι το σάκχαρο. Υπολογίζεται ότι περίπου το 70% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος, εμφάνισαν σακχαρώδη διαβήτη 1 με 2 χρόνια πριν γίνει η διάγνωση. Το δεδομένο αυτό, εάν αξιολογηθεί σωστά, προσφέρει την δυνατότητα πρώιμης διάγνωσης του καρκίνου του παγκρέατος σε ιάσιμο (θεραπεύσιμο) στάδιο. Το ατύχημα είναι ότι σπανιότατα η ανεξήγητη εμφάνιση διαβήτη διερευνάται προς την κατεύθυνση αυτή, αλλά εμπειρικά θεραπεύεται με τους συνήθεις τρόπους (δίαιτες, χάπια). Είναι πραγματικά δραματικό να βλέπουμε ασθενείς με προχωρημένο πλέον καρκίνο του παγκρέατος οι οποίοι είχαν εμφανίσει διαβήτη πριν από 6 ή 12 μήνες και έπαιρναν αντιδιαβητικά φάρμακα, ενώ ο καρκίνος επεκτεινόταν και χειροτέρευε. Πρέπει να υπάρξει μεγάλη ευαισθητοποίηση τόσο των γενικών γιατρών και των παθολόγων οι οποίοι βλέπουν πρώτοι ασθενείς με νεοεμφανιζόμενο διαβήτη, όσο και του πληθυσμού, ώστε να διερευνάται η πιθανότητα ενός πρώιμου (δηλαδή ιάσιμου) καρκίνου του παγκρέατος.

Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος

Η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος γίνεται με μία ειδικά εκτελεσμένη αξονική τομογραφία, η οποία δεν δείχνει μόνο τον όγκο, τις διαστάσεις του και την ακριβή του θέση, αλλά αποκαλύπτει και την σχέση που έχει με τις μεγάλες αρτηρίες και φλέβες που είναι σε επαφή με το πάγκρεας. Αποκαλύπτει, δηλαδή, εάν ο όγκος ακουμπάει ή διηθεί («μπαίνει μέσα») στα αγγεία αυτά. Αυτό έχει τεράστια και καθοριστική σημασία για την σωστή επιλογή της θεραπείας, εάν δηλαδή πρέπει να γίνει εγχείρηση για να αφαιρεθεί ο καρκίνος του παγκρέατος άμεσα, ή πρέπει να γίνει χημειοθεραπεία πριν την εγχείρηση.

Πρέπει εδώ να τονίσουμε ότι όταν υπάρχει υποψία για καρκίνο του παγκρέατος δεν χρειάζεται να χάνεται χρόνος για να γίνεται υπερηχογράφημα αφού αυτό δίνει μόνο ενδείξεις και, ούτως ή άλλως, θα καταφύγουμε στην αξονική. Η μαγνητική τομογραφία επίσης δίνει πάρα πολλές πληροφορίες αλλά όχι περισσότερες από την σωστή αξονική και συνήθως χρειάζεται περισσότερος χρόνος για να γίνει.

Γενικά, το σύγχρονο «δόγμα» στα αναγνωρισμένα Κέντρα Παγκρεατικής Χειρουργικής στις ΗΠΑ, είναι η άμεση εκτέλεση αξονικής τομογραφίας με το λεγόμενο «παγκρεατικό πρωτόκολλο» με την παραμικρή κλινική υποψία καρκίνου του παγκρέατος και κατ’ ευθείαν εγχείρηση εάν ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η εγχείρηση που χρειάζεται για να αφαιρεθεί ένας όγκος της κεφαλής του παγκρέατος (η λεγόμενη εγχείρηση Whipple) είναι αυτή που απαιτεί την μεγαλύτερη εμπειρία και ειδική εκπαίδευση από οποιαδήποτε άλλη στην κοιλιά. Είναι αυτή που είναι μακράν η τεχνικά απαιτητικότερη. Ακριβώς γιατί αυτή η συγκεκριμένη ειδική εμπειρία είναι σπάνια, πάνω από το 95% των όγκων αυτών ονομάζονται ανεγχείρητοι από τους περισσότερους χειρουργούς. Φυσικά μπορεί όντως να είναι ανεγχείρητοι εάν π.χ. έχουν δώσει ήδη μεταστάσεις, αλλά υπάρχουν και άλλοι όγκοι που ονομάζονται ανεγχείρητοι διότι μπορεί να είναι μεγάλοι σε μέγεθος, ή διότι επεκτείνονται πρός το δωδεκαδάκτυλο, ή προς μεγάλες αρτηρίες και φλέβες.

Ας δούμε μερικές μεθόδους που μόνο έμπειρες και καταρτισμένες παγκρεατικές χειρουργικές ομάδες μπορούν να εφαρμόσουν, ώστε να αντιμετωπιστούν με επιτυχία τέτοιοι όγκοι, ακόμα και αν αρχικά θεωρούνται “ανεγχείρητοι”.

1. Όταν ο όγκος διηθεί την πυλαία φλέβα ή την άνω μεσεντέριο φλέβα γενικά οι χειρουργοί στην Ελλάδα αλλά και διεθνώς τον θεωρούν ανεγχείρητο. Στην πραγματικότητα όμως αυτό μπορεί να μην είναι έτσι. Πρώτα πρέπει να μελετηθεί με εξαντλητική λεπτομέρεια το μήκος της φλέβας που είναι διηθημένο, καθώς και το ποσοστό της περιφέρειας που είναι διηθημένο. Η μελέτη αυτή θέλει ειδική εμπειρία τόσο από τον χειρουργό, όσο και από τον ακτινολόγο και στενή συνεργασία μεταξύ τους, όπως επίσης απαιτείται και ιδιαίτερη ψηφιακή απεικονιστική τεχνολογία. Σε πολλές περιπτώσεις διήθησης λοιπόν των φλεβών αυτών, είναι δυνατή η αφαίρεση του διηθημένου τμήματός τους και η αντικατάστασή του με μόσχευμα, το οποίο προέρχεται είτε από άλλη φλέβα του ίδιου του ασθενούς, είτε από τεχνητό μόσχευμα. Αυτή την τεχνική την έχουμε χρησιμοποιήσει πολλές φορές και έχουμε επιτύχει ριζικές, θεραπευτικές εκτομές σε όγκους που θεωρήθηκαν ανεγχείρητοι τόσο στην Ελλάδα, όσο και στο εξωτερικό.

2. Όταν ο όγκος είναι αρκετά εκτεταμένος στην περιοχή του παγκρέατος και έτσι διηθεί σε μεγάλη έκταση την πυλαία φλέβα, ή και την άνω μεσεντέριο αρτηρία και την ηπατική αρτηρία, τότε θεωρείται “τοπικά ανεγχείρητος”, σε αντίθεση δηλαδή με τις περιπτώσεις των πολλάπλών μακρινών μεταστάσεων. Στην περίπτωση αυτή ακολουθούμε την μέθοδο της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας, ή και ακτινοθεραπείας (neoadjuvant chemoradiation therapy) προκειμένου να επιτύχουμε σημαντική συρίκνωση του όγκου, δηλαδή “υποσταδιοποίηση” (downstaging) και έτσι να απελευθερωθούν τα διηθημένα αγγεία και να καταστεί εγχειρήσιμος.

3. Κατά την εγχείρηση της παγκρεατεκτομής δεν αφαιρείται μόνο η περιοχή του παγκρέατος με τον όγκο, αλλά και όλος ο λιπώδης και λεμφαδενικός ιστός που περιβάλλει το πάγκρεας. Για να γίνει αυτό, πρέπει να απογυμνωθούν κυριολεκτικά όλες οι αρτηρίες και οι φλέβες της περιοχής, δηλαδή η πυλαία, άνω μεσεντέριος και σπληνική φλέβα, η άνω μεσεντέριος και η ηπατική αρτηρία, και η κάτω κοίλη φλέβα (όπως φαίνεται και στην παράπλευρη φωτογραφία). Έτσι πετυχαίνουμε ευρείς λεμφαδενικούς καθαρισμούς με περισσότερους από 15-20 λεμφαδένες. Μόνον έτσι η εγχείρησή μας θεωρείται ριζική και πραγματικά θεραπευτική. Οτιδήποτε άλλο που είναι λιγότερο από αυτό που περιγράφτηκε, θεωρείται ογκολογικά ανεπαρκές και προδιαθέτει τον ασθενή σε γρήγορη επανεμφάνιση του όγκου και μετάσταση.

4. Σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος που συγχρόνως έχουν μεταστάσεις στο ήπαρ, προχωρούμε σε παγκρεατεκτομή συγχρόνως με αφαίρεση της μιας ή των δύο ηπατικών μεταστάσεων που συνυπάρχουν. Τονίζεται ότι αυτό συμβαίνει σπάνια και ΠΟΤΕ όταν συνυπάρχουν πολλές μεταστάσεις στο ήπαρ. Η μέθοδος αυτή προϋποθέτει φυσικά χειρουργό με άριστη εμπειρία τόσο στην παγκρεατική, όσο και στην ηπατική χειρουργική. Είναι γνωστό όμως ότι, όπου και όταν αυτή η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί, βελτιώνει την επιβίωση συγκριτικά με το να μείνουν οι ηπατικές μεταστάσεις και να αντιμετωπιστούν μετεγχειρητικά με χημειοθεραπεία.

Γενικά, όπως και σε κάθε άλλο όργανο του σώματος, η μοναδική πιθανότητα ίασης από τον καρκίνο του παγκρέατος είναι η πραγματικά ριζική αφαίρεση. Αυτό που κάνουμε λοιπόν είναι πολύ εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό κατά την παγκρεατεκτομή και συντονισμένη προσπάθεια να καταστούν εγχειρήσιμοι οι αρχικώς ανεγχείρητοι όγκοι.

Ευχαριστούμε θερμά για τις επιστημονικές πληροφορίες τον Επίκουρο Καθηγητή Χειρουργικής, Mayo Clinic και Διευθυντή Α' Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Μητέρα-Υγεία, κ. Γρηγόρη Τσιώτο.

Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφθείτε την ιστοσελίδα: http://www.digestive-surgery.gr ή καλέστε στο τηλέφωνο 210 6467688 & 697 2034230