Η προσοχή των χειρουργών παγκρέατος παγκοσμίως τα τελευταία 20 χρόνια έχει εστιαστεί σε δύο στόχους: 1. Να γίνονται ογκολογικά ριζικότερες και ασφαλέστερες εγχειρήσεις στους αφαιρέσιμους όγκους, και 2. Να μετατραπούν οι θεωρούμενοι ανεγχείρητοι σε εγχειρήσιμους. Η συντονισμένη και συγκροτημένη προσπάθεια για αυτό άρχισε περί το 2000, όταν άρχισαν να διενεργούνται αφαιρέσεις των εμπλεκόμενων (διηθημένων) αυτών αγγείων με σύγχρονη δημιουργία αγγειακών παρακάμψεων (bypass). Μεγάλη ώθηση δόθηκε από την μοντέρνα, στοχευμένη, προεγχειρητική χημειοθεραπεία (Νεοεπικουρική χημειοθεραπεία – ΝΕΧ), η οποία συνετέλεσε καθοριστικότατα στο να μπορούν να γίνονται τέτοιες μεγάλες αγγειακές εκτομές σε περισσότερους ασθενείς με ΟΕ/ΤΠ καρκίνο παγκρέατος.
Αφαίρεση Πυλαίας Φλέβας
Σήμερα γνωρίζουμε ότι η ενώ μέση επιβίωση ασθενών με θεωρούμενο ως ανεγχείρητο ΚΠ ήταν 8-10 μήνες, έχει τώρα αυξηθεί σε 30-40 μήνες εάν αυτοί οι όγκοι αφαιρεθούν μαζί με τα διηθημένα μεγάλα αγγεία και αφού έχει προηγηθεί χημειοθεραπεία. Έχει δηλαδή επιτευχθεί τετραπλασιασμός της επιβίωσης.
Με την ΝΕΧ, 20-60% των ασθενών με ΟΕ/ΤΠ ΚΠ σήμερα υποβάλλονται σε αφαίρεση του αρχικά θεωρούμενου ανεγχείρητου όγκου και έτσι φθάνουν σε σημαντική επιμήκυνση της επιβίωσης (1-5). Τα τελευταία χρόνια διενεργούνται και ριζικότερες εγχειρήσεις με συναφαίρεση της διηθημένης πυλαίας φλέβας (3, 6-11), πράγμα που έχει οδηγήσει σε πολύ βελτιωμένα αποτελέσματα με αποδεκτή θνητότητα (3-5%) σε κέντρα αναφοράς και με επιβίωση συγκρίσιμη με εκείνη των ασθενών με μικρότερους όγκους που δεν διηθούν την ΠΦ (2,6-8).
Όμως, παρά την αδιαμφισβήτητη αυτή πραγματικότητα, στη χώρα μας πρυτανεύει ακόμα πεσιμισμός σχετικά με τους ΟΕ/ΤΠ ΚΠ. Έτσι, οι ασθενείς αυτοί οδηγούνται σε παρηγορητικές θεραπείες χωρίς κανένα στόχο για πιθανή αφαίρεση. Αυτό ακριβώς ήταν το πλαίσιο όταν αρχίσαμε να διενεργούμε εκτομές ΠΦ σε θεωρούμενους ως ανεγχείρητους ΚΠ το 2012. Οι αρχικές μας προσπάθειες οδήγησαν σε πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα. Έτσι, η αρχική μας εμπειρία με τους πρώτους 24 τέτοιους ασθενείς, που μάλιστα δεν είχαν λάβει όλοι την ορθή σε διάρκεια και δοσολογία ΝΕΧ, έδειξε ότι οι εκείνοι που ήταν σε καλή γενική κατάσταση (performance status) είχαν διάμεση επιβίωση 33 μήνες. Η εργασία μας αυτή δημοσιεύθηκε το 2019 (Tsiotos-JPC).
Η δεύτερη ομάδα τέτοιων ασθενών μας (μεταξύ 2014 και 2021) αναλύθηκε πρόσφατα και τελεί υπό δημοσίευση. Είχαμε λοιπόν 40 ασθενείς που θεωρούντο ως ανεγχείρητοι λόγω διήθησης της ΠΦ στους οποίους ο όγκος αφαιρέθηκε με συναφαίρεση της διηθημένης ΠΦ. Οι εγχειρήσεις ήταν ογκολογικά ριζικότατες με μέσο αριθμό αφαιρεθέντων λεμφαδένων 27 (ενώ το ελάχιστο απαραίτητο είναι 16 (13)). Το μέσο μήκος ΠΦ που αφαιρέθηκε ήταν 3cm και στο 40% χρειάστηκε η τοποθέτηση μοσχεύματος για την αποκατάσταση της ΠΦ. Η μέση παραμονή στο νοσοκομείο ήταν 9 μέρες, ενώ η περιεγχειρητική θνητότητα ήταν μόνο 2.5%. Η διάμεση επιβίωση για τους ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση (performance status) ήταν 32 μήνες, ενώ σε εκείνους που ήταν πολύ καταβεβλημένοι από την νόσο τους, ήταν πολύ μικρότερη (12 μήνες). Το ποσοστό των εν ζωή ασθενών μετά από αυτή τη ριζική εγχείρηση ήταν ως εξής: Στα 2 έτη 49%, στα 3 έτη 33%, και στα 5 έτη 22%. Αυτά τα ποσοστά υπερβαίνουν κατά πάρα πολύ τα αντίστοιχα ποσοστά που είναι καταγεγραμμένα για τους ίδιους ασθενείς εάν ο ΚΠ παραμείνει ανεγχείρητος.
Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν τα ποιοτικά κριτήρια που πρέπει να πληρούνται, ώστε να γίνονται τέτοιες εγχειρήσεις (13). Πρόκειται για συλλογική εμπειρία των 23 μεγαλύτερων παγκρεατικών κέντρων παγκοσμίως και ορίστηκαν οι βασικές παράμετροι που πρέπει να ισχύουν για αυτές τις πολύ απαιτητικές εγχειρήσεις. Αυτές παρατίθενται στον παρακάτω πίνακα και είναι ενδιαφέρον ότι η δική μας εμπειρία ξεπερνάει πολύ τις περισσότερες από αυτές τις παραμέτρους.
Αφαίρεση μεγάλων αρτηριών
Τα τελευταία 3 χρόνια η ομάδα μας έχει αρχίσει να αφαιρεί και όγκους που θεωρούνται ανεγχείρητοι επειδή εμπλέκουν, ή διηθούν και μεγάλες αρτηρίες, όπως η ηπατική αρτηρία (ΗΑ), ο αλλήρειος τρίποδας (κοιλιακή αρτηρία - ΚΑ), και η άνω μεσεντέριος αρτηρία (ΑΜΑ). Η συναφαίρεση τέτοιων κρίσιμων αρτηριών μαζί με τον εκτεταμένο, διηθητικό ΚΠ είναι ακόμα πιο δύσκολη και απαιτητική εγχείρηση από ό,τι η αφαίρεση της ΠΦ διότι μπορεί να τεθεί σε κίνδυνο η βιωσιμότητα του ήπατος και του εντέρου. Αυτός είναι ο λόγος που γίνονται σε ακόμα λιγότερα κέντρα από τα λίγα που γίνονται οι αφαιρέσεις ΠΦ. Η ομάδα μας δημοσίευσε περιστατικό με αφαίρεση εκτεταμένου ΚΠ με συναφαίρεση της ΚΑ (εγχείρηση Appleby), η οποία ήταν η πρώτη που έγινε στην Ελλάδα. Δημοσιεύτηκε το 2020 (14). Έκτοτε, έχουμε προχωρήσει σε περισσότερες εγχειρήσεις Appleby με πολύ καλά αποτελέσματα. Με την διαρκώς αυξανόμενη εμπειρία όλων των μελών της ομάδας μας, πρόσφατα κάναμε την πρώτη στη χώρα μας αφαίρεση ΚΑ και όλης της ΗΑ, τοποθετώντας μόσχευμα μεταξύ αορτής και ήπατος, ώστε να αποκατασταθεί η αρτηριακή ροή. Σύμφωνα με την διεθνή βιβλιογραφία, αυτή η εγχείρηση είχε γίνει μόνο 31φορές σε όλο τον κόσμο μέχρι την στιγμή εκείνη. Εμείς την δημοσιεύσαμε, ως πρώτη τέτοια εγχείρηση στην Ελλάδα τον Αύγουστο 2022 (15). Έκτοτε, πάλι έχουμε προχωρήσει και σε άλλες αρτηριακές εκτομές με πολύ καλά αποτελέσματα, ακριβώς σαν αυτά που έχουν δημοσιευτεί από τα μεγαλύτερα κέντρα χειρουργικής παγκρέατος των ΗΠΑ.
Συμπεράσματα
Ο τοπικά προχωρημένος ΚΠ που θεωρείται στη χώρα μας ακόμα σήμερα εξ ορισμού ανεγχείρητος, μπορεί σε αρκετές περιπτώσεις να αφαιρεθεί με μεγάλη επιτυχία εάν μαζί με αυτόν αφαιρεθούν και οι εμπλεκόμενες σε αυτών μεγάλες αρτηρίες και φλέβες. Αυτό που ακόμα σήμερα θεωρείται απαγορευτικό, μπορεί να γίνει και γίνεται από ομάδες με πιστοποιημένη, με διεθνώς αναγνωρισμένα κριτήρια, εμπειρία σε αυτό ακριβώς το είδος της χειρουργικής. Παρ’ ό,τι δύσκολες και τεχνικά πολύ απαιτητικές αυτές οι εγχειρήσεις, είναι ασφαλείς και προσφέρουν την μοναδική δυνατότητα θεραπείας και μακρότερης επιβίωσης, όταν γίνονται από την σωστή χειρουργική ομάδα.
Αυτή η πραγματικότητα πρέπει να διαχυθεί όχι μόνο μεταξύ των χειρουργών, αλλά και μεταξύ των παθολόγων-ογκολόγων, ώστε να μην αντιμετωπίζουν πλέον αυτούς τους ασθενείς μόνο με σκοπό την παρηγορητική θεραπεία. Πρέπει να αλλάξει συνολικά η αντίληψη και ο τρόπος κατανόησης του μεγάλου αυτού ποσοστού των ασθενών με τοπικά προχωρημένο ΚΠ, ώστε να μπορέσει να τους προσφερθεί η υπάρχουσα, η αποδεδειγμένη, η μοναδική θεραπευτική προοπτική. Πρέπει να αφήσουμε πίσω μας τον a priori πεσιμισμό τη στιγμή που τα δεδομένα είναι διαθέσιμα (ειδικά σήμερα στην εποχή του διαδικτύου), αδιαπραγμάτευτα και αδιαμφισβήτητα. Αρκεί να παραπέμπονται αυτοί οι ασθενείς σε ομάδες με διεθνώς πιστοποιημένη και αντικειμενικά διαπιστωμένη ειδική εμπειρία στο συγκεκριμένο πρόβλημα.
Ευχαριστούμε θερμά για τις επιστημονικές πληροφορίες τον Διευθυντή Α' Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Μητέρα-Υγεία και Πρόεδρο του Ελληνικού Ινστιτούτου Παγκρέατος, κ. Γρηγόρη Τσιώτο.
Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφθείτε την ιστοσελίδα: www.hpi.gr ή καλέστε στο τηλέφωνο 210 6467688 & 697 2034230
Αντιμετωπίστε τους κιρσούς εύκολα και ανώδυνα.
Παχυσαρκία : Σύγχρονη Λύση από τον Ειδικό 
Χαμογελαστέ ξανά με οδοντικά εμφυτεύματα 
Μάθετε για τα υπερηχογραφήματα της εγκυμοσύνης
Υποφέρετε από αιμορροΐδες; Όχι πια…
